[붙임2]

청소년그룹활동지원사업_'청소년 동아리 무대UP' 참가신청서

신청기관명

기관 전화

기관

이메일

담당지도자명

휴대전화

공연 구분

□ 댄스              □ 밴드             □ 난타

공연

세부사항

공연 소요시간(00분) / 공연 00곡 등

물품(장비)

목록

차에 실어야 하는 공연장비 및 물품

차량신청

여부

□ 이동차량 신청

□ 이동차량 미신청

차량탑승

인원

총 00명  *지도자포함

참가

동아리

정보

동아리명

참가 동아리원 명단

이름

전화번호

성별

교급

개인

정보동의

초상

동의

홍길동

010-0000-0000

남/여

초/중/고

동의/

비동의

동의/

비동의

※ 필요시 칸추가작성

개인정보 처리 및 초상권 사용에 관한 동의서

☑ 개인정보의 필수적 수집 및 이용, 초상권 사용에 대한 동의

수집항목	기관명, 기관연락처, 담당자명, 담당자 연락처, 청소년이름, 청소년 연락처, 청소년성별 및 교급, 행사당일 사진․영상촬영 및 활용에 대한 초상권 동의
수집 및 이용목적	사업 운영 및 사후 관리(설문조사 포함) 등
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 민감한 개인 정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 「청소년동아리 무대UP」 참가에 있어 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 ‘2026 청소년동아리 무대UP’ 신청서를 제출함에 있어 위의 내용을 확인하고 개인정보 보호법 제15조 제1항에 의거하여 개인정보 처리(수집이용, 제공 등) 및 초상권 사용에 동의합니다.

☞ 위의 사항에 동의하십니까?

담당 지도자:   □ 동의함   □ 동의하지 않음

위와 같이 ‘2026 청소년동아리 무대UP’ 참가를 신청합니다.

2026년     월     일

담당 지도자명:                 (서명 또는 인)