디지털 시민성 기반 PBL 모델 운영기관 신청서

기관 정보

구  분

□ 청소년수련관	□ 청소년문화의집	□ 청소년특화시설
□ 청소년수련원	□ 청소년야영장	□ 기타

기관명

대표자명

주  소

(우편번호:          )

담당자

인적사항

성  명

부서/직급

전화번호

사무실

핸드폰

※사업 관련 안내 사항 전달 시 활용

이메일

※ 디지털 도구 지원을 위해 필요

운영사항

희망

모델

□	토핑 ABC	□	똑똑한 AI 창작 LAB	□	AI 체인지 메이커 뮤직 LAB

지원

사항

□ 디지털 도구(00월 ~ 00월 사용예정) □ 운영물품(00월 ~ 00월 필요)

※원하는 지원사항에 체크한 후 필요기간 작성해 주세요. 디지털 도구는 1개월만 사용 가능합니다.

대상

(연령대/인원수)	□	9세~13세(초등)	명	☑	14세~19세(중등)	명
	□	17세~19세(고등)	명	□	20세 이상(후기청소년)	명

확인사항

□ 본 사업은 정해진 구성원(청소년 집단)을 대상으로 6회기의 프로젝트 활동을 지속하여 운영해야 하는 사업임을 확인함.

□ 본 사업은 사전교육 이수를 전제로 운영되는 사업임을 확인함.

□ 프로젝트 활동 관련 효과유의성 및 만족도 조사 시행이 필수임을 확인함.

｢개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의｣ 안내

한국청소년활동진흥원은 ｢개인정보보호법｣에 의거 원활한 사업 추진을 위해 다음과 같은 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

제공받는자	제공항목	제공목적	보유 및 이용기간
한국청소년활동진흥원	성명, 소속, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일	사업 운영지원	2년

※ 운영지원 사업 관련 개인정보 수집·이용 및 제공 동의 거부 시 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공항목	제공목적	보유 및 이용기간
우체국, DM업체	성명, 기관명, 전화번호 휴대폰번호, 기관주소	매뉴얼, 운영물품 등 물품 발송	제공 목적 달성시까지

※ 수집한 정보는 제공 목적 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다

위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  □ 예     □ 아니오

본 기관은 상기 내용으로 2026년 PBL 모델 운영기관 신청서를 제출합니다.

2026년   월    일

신청기관명:                        (직인)

※ 기관직인 날인이 어려울경우, 운영기관장 서명 및 공문 발송으로 대체