[붙임2] 2026 강원특별자치도 청소년참여기구 연수 ‘청기올려’ 참가신청서

Ⅰ		참여기구연수 ‘청기올려’ 참가신청서

기관명	○○○청소년수련관				참여기구명			○○○청소년운영위원회
기관 연락처	033-000-0000				지도자 이름			○○○
기관 이메일					지도자 연락처			010-0000-0000
차량 지원 신청	신청 / 비신청 ※상황에 따라 교통 지원을 받지 못할 수 있습니다.
참여 지도자 명단
번호	이름		생년월일		휴대전화 번호				개인정보 수집 ·이용, 초상권 사용 및 3자 제공 동의
1	○○○		0000.00.00.		010-0000-0000				동의/비동의
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참여 청소년 명단
번호	이름	생년월일		학교	학년	반	휴대전화 번호		개인정보 수집 ·이용, 초상권 사용 및 3자 제공 동의
1	○○○	0000.00.00.					010-0000-0000		동의/비동의
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개인정보 수집 ·이용, 초상권 사용 및 3자 제공 동의	□ 센터의 개인정보 수집·이용, 초상권 사용 및 3자 제공 처리에 관한 내용을 숙지하고 동의함. 1. 수집항목 : 기관명, 참여기구명, 기관연락처, 기관이메일, 이름, 생년월일, 학교, 학년, 반, 휴대전화 번호, 초상권 2. 보유기간 : 5년 3. 보유목적 : 참가 안내, 청소년수련활동인증 기록 입력 및 관리, 활동기록 유지, 청소년 활동 정보 안내, 언론보도 4. 개인정보 제공 항목: 기관명, 참여기구명, 기관연락처, 기관이메일, 지도자 이름, 지도자 연락처, 이름, 생년월일, 학교, 학년, 반, 휴대전화 번호, 초상권 5. 정보 제공 대상: 강원특별자치도, 강원특별자치도청소년활동진흥센터, 한국청소년활동진흥원 ※ 강원특별자치도청소년활동진흥센터는 수집된 개인정보를 보유목적외 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리합니다.
위 본인은 2026 강원특별자치도 청소년참여기구 연수 “청기올려”에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진 ․ 영상물로 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2026년 00월 일 참가 지도자 : (인 또는 서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하