[붙임3-1]

2026년 강원 청소년 국제교류 프로그램 '상상 이상, 상하이(相Hi)' 건강상태확인서

※ 만 19세 이상(성인)의 경우 ‘보호자 서명 부분’ 공란으로 제출

청소년 수련활동 신고 번호		2026-12		주최자(기관명)			강원특별자치도 청소년활동진흥센터
참여자 정보	성명
	생년월일				성별
	학교(소속)				학년
보호자 정보	성명				관계
건강 상태	□ 이상 없음
	□ 유의 필요 (아래 칸에 증상 등 내용 작성)
	장애, 질병, 알레르기, 공황장애 등 상세히 기재
본인은 본 확인서에 기재한 건강 상태가 사실과 다름없음을 확인하며, 건강 정보의 누락 또는 허위 기재로 발생하는 모든 책임은 본인에게 있음을 동의합니다. 2026년 월 일 참가자 (인/서명) 보호자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

[붙임3-2]

2026년 강원 청소년 국제교류 프로그램 '상상 이상, 상하이(相Hi)' 보호자 동의서

※ 수기 서명 후 스캔하여 첨부

※ 만 19세 이상(성인)의 경우 제출하지 않아도 됩니다.

보호자 (법정대리인)	성명
	관계
	연락처
< 개인정보 수집항목 및 이용목적, 처리에 대한 동의 >
- 필수항목: 참가자 성명, 생년월일, 성별, 학교(소속). 주소, 연락처, 이메일, 건강 상태 - 보유기간: 5년 - 수집·이용 및 보유목적: 2026년 강원 청소년 국제교류 프로그램 ‘상상 이상, 상하이(相Hi)’ 운영 · 제공기관: 강원특별자치도, 나무투어(여행사), 청소년활동만족도조사기관, 현지 교류학교 등 관련 기관 - 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 본 사업 참여가 제한될 수 있습니다. 본인은 강원특별자치도청소년활동진흥센터의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였으며 이에 합니다.
저는 의 보호자(법정대리인)로서, 해당 청소년이 국내외 사전·후 활동 및 문화교류 준비 과정에 성실히 참여할 수 있음을 확인하며 「2026년 강원 청소년 국제교류 프로그램 ‘상상 이상, 상하이(相Hi)’」 참여에 동의합니다. 2026년 월 일 보호자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하