서식 1		(운영기관) 결과보고서 양식

※ 운영기관 결과보고서, 청소년 활동지(워크시트)를 포함하여 최대 분량 17p 이내로 작성

청소년 자기주도형 봉사활동 운영기관 결과보고서

기관명		활동팀명
담당자명		연락처
		이메일

1. 사업개요

□ 사업기간: 2025년 5 ~ 9월(실제 기관에서 운영한 기간을 기재)

□ 참여유형 및 건수: 개인형 1건, 학교 동아리 1건, 시설 동아리 1건 등

□ 운영내용

<단위: 회, 명>

번호	활동 주제	활동 영역	참여 유형	활동 방식	이름/팀명	활동 횟수	봉사인원		수혜인원	활동내용	지도자명
							실인원	연인원
1	선택형	환경	개인	대면
2	자율형	노력	동아리 (학교)	비대면
3	자율형	재능기술	동아리 (시설)	혼합
합 계

※ 수혜인원은 인원 산정이 가능한 경우(멘토링 등)만 기재(산정 불가 시 미기재)

※ 실인원: 봉사활동에 참여한 회원수, 연인원: 봉사활동에 참여한 연간활동 인원수

(예시: 동아리 회원 10명이 봉사활동에 3회 참여한 경우 실인원 10명, 연인원 30명)

2. 운영 결과

□ 추진 성과 및 사업 효과

ㅇ 당초 기관 내에서 동 사업 관련하여 설정한 목표 또는 계획 대비 달성 여부와 계획의 적절성에 대한 분석과 진단

□ 참가자(팀) 대상 지원 노력

ㅇ 동 사업 운영을 위해 지역 내 필요한 자원을 확보하고 지원하였는지에 대한 성과

ㅇ 참가자 활동 지원을 위한 기관(지도자)의 노력 및 참가자 요청사항 반영 내용 등

서식 2		활동주제‘선택형’필수 워크시트

1단계		1. 사전 준비하기	작성 방법
			■ 한글 ■ 사진 ■ 영상 ■ 기타

활동일정	0000.00.00(토) 13:00~18:00 / 00시간
활동장소
참여인원

봉사 활동명
질문			대답
어떤 봉사활동을 할 것인가? 목표는?
봉사활동의 대상(수혜자)은 누구인가?
봉사활동 장소는 어디인가?
마음의 준비		무엇이 제일 힘들까?
		미리 배워둬야 하는 건?
봉사활동은 몇 번 할까?
봉사활동을 위해 필요한 준비물들은 무엇인가?
사전에 동의/협조가 필요한 곳이 있을까?
안전 문제는 확인했나?
우리가 쓸 수 있는 돈(예산)은 얼마일까?
그 외에 준비해야 할 다른 것이 있을까?
동아리	어디서 언제 모이나? (예: 활동센터, 학교, 집 등)
	회의는 몇 번? 회의방식은?

1단계		2. 활동 계획서 작성하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활동일정	0000.00.00(토) 13:00~18:00 / 00시간
활동장소
참여인원

활 동 명
활동목표
활동영역*	□ 노력		□ 재능기술				□ 문화예술 및 스포츠			□ 교육 및 상담
	□ 행사지원		□ 환경				□ 캠페인			□ 기타( )
활동방식	□ 대면				□ 비대면				□ 혼합형(대면+비대면)
활동기간						활동횟수
봉사장소
봉사대상 (수혜대상)
봉사인원	□ 개인 □ 가족( 명) □ 동아리( 명) □기타 (총 명)
활동계획	활동 내용
	세부 활동 계획	활동일정 (월/일)		활동 내용				활동 장소			활동시간
	소요예산

* 활동영역은 8개 영역 중 가장 근접한 영역 1개 선택

2단계		활동 기록하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활 동 명
활동일자	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)
활동장소
참여인원
활동내용
한줄평가 (잘된점/아쉬운점)

2단계		활동 기록하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활 동 명
활동일자	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)
활동장소
참여인원
활동내용
한줄평가 (잘된점/아쉬운점)

* 활동사진은 활동 기록하기(사진) 페이지에 작성

2단계		활동 기록하기(사진)	작성 방법
			■ 한글 ■ 사진 □ 영상 □ 기타

00. 00.(금)	00. 00.(금)
00. 00.(금)	00. 00.(금)
00. 00.(금)	00. 00.(금)
00. 00.(금)	00. 00.(금)

3단계		1. 활동 평가하기	작성 방법
			■ 한글 ■ 사진 ■ 영상 ■ 기타

활동일정	0000.00.00(토) 13:00~18:00 / 00시간
활동장소
참여인원

구분	내용
잘된 점/ 아쉬운 점
향후 개선방법
지도자 피드백

3단계		2. 봉사활동 보고서 작성하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활동주제	∨ 선택형	□ 멘토링 □ 영상제작,지원 □ 음성 혹은 점자책자지원 □ 기타
	□ 자율형	- 기재 불필요 -
활 동 명
활동목표
활동영역*	□ 노력			□ 재능기술		□ 문화예술 및 스포츠							□ 교육 및 상담
	□ 행사지원			□ 환경		□ 캠페인							□ 기타( )
활동방식	□ 대면				□ 비대면						□ 혼합형(대면+비대면)
활동기간								활동횟수
봉사장소
봉사대상 (수혜대상)
봉사인원	□ 개인 □ 가족( 명) □ 동아리( 명) □기타 (총 명)
세부 활동내용	활동일정 (월/일)		활동 내용						활동 장소					활동인원 (실인원)	활동시간
활동평가
소요예산							집행금액 (사용금액)

* 활동영역은 8개 영역 중 가장 근접한 영역 1개 선택

	활 동 사 진
1. 준비하기
사진설명
2. 활동하기
사진설명
3. 평가하기
사진설명

서식 3		활동주제‘자율형’필수 워크시트

1단계		1. 문제발견, 선택하기	작성 방법
			■ 한글 ■ 사진 ■ 영상 ■ 기타

활동일정	0000.00.00(토) 13:00~18:00 / 00시간
활동장소
참여인원

우리 주변의 문제들	왜 이런 일이 생길까?	이 문제를 해결하기 위해서 우리가 실제로 할 수 있는 봉사활동은 무엇일까?

1단계		2. 사전 준비하기	작성 방법
			■ 한글 ■ 사진 ■ 영상 ■ 기타

활동일정	0000.00.00(토) 13:00~18:00 / 00시간
활동장소
참여인원

봉사 활동명
질문			대답
어떤 봉사활동을 할 것인가? 목표는?
봉사활동의 대상(수혜자)은 누구인가?
봉사활동 장소는 어디인가?
마음의 준비		무엇이 제일 힘들까?
		미리 배워둬야 하는 건?
봉사활동은 몇 번 할까?
봉사활동을 위해 필요한 준비물들은 무엇인가?
사전에 동의/협조가 필요한 곳이 있을까?
안전 문제는 확인했나?
우리가 쓸 수 있는 돈(예산)은 얼마일까?
그 외에 준비해야 할 다른 것이 있을까?
동아리	어디서 언제 모이나? (예: 활동센터, 학교, 집 등)
	회의는 몇 번? 회의방식은?

1단계		3. 활동 계획서 작성하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활동일정	0000.00.00(토) 13:00~18:00 / 00시간
활동장소
참여인원

활 동 명
활동목표
활동영역*	□ 노력		□ 재능기술			□ 문화예술 및 스포츠				□ 교육 및 상담
	□ 행사지원		□ 환경			□ 캠페인				□ 기타( )
활동방식	□ 대면				□ 비대면				□ 혼합형(대면+비대면)
활동기간							활동횟수
봉사장소
봉사대상 (수혜대상)
봉사인원	□ 개인 □ 가족( 명) □ 동아리( 명) □기타 (총 명)
활동계획	활동 내용
	세부 활동 계획	활동일정 (월/일)		활동 내용				활동 장소			활동시간
	소요예산

* 활동영역은 8개 영역 중 가장 근접한 영역 1개 선택

2단계		활동 기록하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활 동 명
활동일자	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)
활동장소
참여인원
활동내용
한줄평가 (잘된점/아쉬운점)

2단계		활동 기록하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활 동 명
활동일자	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)	0000. 00. 00.(토) 13:00~18:00(0시간) * 반복적인 활동인 경우 기간으로 기재 가능(2025년 4월 1주~5월 2주 등)
활동장소
참여인원
활동내용
한줄평가 (잘된점/아쉬운점)

* 활동사진은 활동 기록하기(사진) 페이지에 작성

2단계		활동 기록하기(사진)	작성 방법
			■ 한글 ■ 사진 □ 영상 □ 기타

00. 00.(금)	00. 00.(금)
00. 00.(금)	00. 00.(금)
00. 00.(금)	00. 00.(금)
00. 00.(금)	00. 00.(금)

3단계		1. 활동 평가하기	작성 방법
			■ 한글 ■ 사진 ■ 영상 ■ 기타

활동일정	0000.00.00(토) 13:00~18:00 / 00시간
활동장소
참여인원

구분	내용
잘된 점/ 아쉬운 점
향후 개선방법
지도자 피드백

3단계		2. 봉사활동 보고서 작성하기	작성 방법
			■ 한글 □ 사진 □ 영상 □ 기타

활동주제	□ 선택형	- 기재 불필요 -
	∨ 자율형
활 동 명
활동목표
활동영역*	□ 노력			□ 재능기술		□ 문화예술 및 스포츠							□ 교육 및 상담
	□ 행사지원			□ 환경		□ 캠페인							□ 기타( )
활동방식	□ 대면				□ 비대면						□ 혼합형(대면+비대면)
활동기간								활동횟수
봉사장소
봉사대상 (수혜대상)
봉사인원	□ 개인 □ 가족( 명) □ 동아리( 명) □기타 (총 명)
세부 활동내용	활동일정 (월/일)		활동 내용						활동 장소					활동인원 (실인원)	활동시간
활동평가
소요예산							집행금액 (사용금액)

* 활동영역은 8개 영역 중 가장 근접한 영역 1개 선택

	활 동 사 진
1. 준비하기
사진설명
2. 활동하기
사진설명
3. 평가하기
사진설명

서식 4		(지도자) 지도방법 및 운영 노하우 / 10p 이내로 작성

※ 최대 분량 10p 이내로 작성

지 역	서울	소속기관 및 팀명	한국청소년활동진흥원 키와
지도자명	홍길동	연락처
		이메일

1. 활동개요

활동기간	2025년 5∼9월	활동팀수	00개
활동횟수	00회	봉사인원	00명(실인원으로 기재)
활동유형	개인 / 가족 / 학교 또는 시설 동아리	활동방식	대면 / 비대면 / 혼합

2. 지도내용 요약표

지도목표	지도자가 활동 지도 시 설정한 목표
참가자의 요구	참가자(팀)이 지도자에게 요청하거나 도움을 필요로 한 내용
지도내용	단계	활동내용	지도내용
	준비	팀 관찰하기	나를 위한 욕구 발견하기 활동 진행 참가자별 재능 찾기 활동 진행
		지역사회 내 문제 발견 및 목표 설정	월드카페 활동, 봉사활동 기관 연계 및 방문절차 지원 등
	활동	봉사활동을 위한 교육	활동
		활동 운영
	평가	활동 평가하기
		봉사활동 보고서 작성하기

3. 세부 지도내용(사진 첨부 가능)

□ 준비단계

ㅇ

ㅇ

□ 활동단계

ㅇ

ㅇ

□ 평가단계

ㅇ

ㅇ

유의사항

* 제출 시, 해당표는 삭제

- 공모작은 타 공모전에 출품되지 않았으며 표절하지 않은 개인의 순수 창작물이어야 함

- 심사제외 또는 시상 취소 대상

: 본인 작품이 아니거나 표절 또는 국내외 공모전에서 수상한 경력이 있는 작품

: 기타 지적재산권 등 법적인 문제가 있는 경우

: 기타 공모전의 제반 규정과 조건을 준수하지 않은 작품

- 당선자는 시상(상장 및 상금) 지급과 동시에 부처가 요구하는 바에 따라 해당 당선작에 관한 저작재산권 등 일체의 권리를 양도하여야 하며, 이를 거부하는 경우 당선자에게 당선을 취소하고 시상(상장 및 상금) 지급을 하지 아니할 수 있음

- 동일한 내용의 출품작이 접수될 시 마지막에 출품작만 심사 처리하며 심사결과에 따라 수상작 갯수에 변동이 있을 수 있고 시상기준에 맞는 작품이 없는 경우, 해당 등급은 시상하지 않음

- 제출된 공모작은 법적인 문제가 전혀 없는 것이어야 하며 분쟁에 따른 모든 민ㆍ형사상의 법적 책임은 응모자에게 있음

- 타인의 권리를 침해하거나 분쟁이 발생하는 등의 문제가 생길 경우 입상 이후라도 수상 취소 및 상금 환수함

- 모든 출품작은 반환하지 않으며 낙선작은 결과발표 후 6개월 이내 전량 폐기함

- 공모작품은 당선여부와 관계없이 주최기관에 귀속되며, 출판, 전시, 교육, 홍보 등 공익의 목적으로 사용할 수 있음

- 심사내용은 공개하지 않으며 심사결과에 대해 이의를 제기할 수 없음

- 상금에 대한 제세공과금은 수상자 본인 부담

서식 5		(참가자) 활동 참여 수기

지 역	서울	소속기관	한국청소년활동진흥원
참여유형	개인 / 가족 / 학교 또는 시설동아리	동아리명	동아리로 활동한 경우만 작성
신청자명	홍길동	교 급	초등 / 중등 / 고등 / 학교밖 / 일반
연락처		이메일

제 목	휴먼명조 / 14pt / 진하게 / 가운데 정렬
※ 수기내용: A4 2장 이내(사진 첨부 시 3장까지 작성 가능) ※ 작성기준 : 휴먼명조 / 12pt / 줄간격 160% / 검정색 글씨 ***** 위 내용 삭제 후 작품 기재 *****
신청인 (인)

유의사항

* 제출 시, 해당표는 삭제

- 공모작은 타 공모전에 출품되지 않았으며 표절하지 않은 개인의 순수 창작물이어야 함

- 심사제외 또는 시상 취소 대상

: 본인 작품이 아니거나 표절 또는 국내외 공모전에서 수상한 경력이 있는 작품

: 기타 지적재산권 등 법적인 문제가 있는 경우

: 기타 공모전의 제반 규정과 조건을 준수하지 않은 작품

- 당선자는 시상(상장 및 상금) 지급과 동시에 부처가 요구하는 바에 따라 해당 당선작에 관한 저작재산권 등 일체의 권리를 양도하여야 하며, 이를 거부하는 경우 당선자에게 당선을 취소하고 시상(상장 및 상금) 지급을 하지 아니할 수 있음

- 동일한 내용의 출품작이 접수될 시 마지막에 출품작만 심사 처리하며 심사결과에 따라 수상작 갯수에 변동이 있을 수 있고 시상기준에 맞는 작품이 없는 경우, 해당 등급은 시상하지 않음

- 제출된 공모작은 법적인 문제가 전혀 없는 것이어야 하며 분쟁에 따른 모든 민ㆍ형사상의 법적 책임은 응모자에게 있음

- 타인의 권리를 침해하거나 분쟁이 발생하는 등의 문제가 생길 경우 입상 이후라도 수상 취소 및 상금 환수함

- 모든 출품작은 반환하지 않으며 낙선작은 결과발표 후 6개월 이내 전량 폐기함

- 공모작품은 당선여부와 관계없이 주최기관에 귀속되며, 출판, 전시, 교육, 홍보 등 공익의 목적으로 사용할 수 있음

- 심사내용은 공개하지 않으며 심사결과에 대해 이의를 제기할 수 없음

- 상금에 대한 제세공과금은 수상자 본인 부담