[붙임2]

2026년 청소년 자기주도형 봉사활동 신청서

참여유형

□ 개인형   □ 가족형   □ 동아리형(시설연계)   □ 동아리형(학교연계)

활동주제

(택1)

선택형

□ 멘토링 활동

□ 영상 제작·지원 활동

□ 음성 혹은 점자 책자 제작·지원 활동

자율형

□ 노력

□ 재능기술

□ 문화예술 및 스포츠

□ 교육 및 상담

□ 행사지원

□ 환경

□ 캠페인

□ 기타 (                         )

개인/동아리명

참가지역

사전교육

신청일자

□ 4월 08일

□ 4월 15일

□ 미신청

동아리원 수

총 인원 수        명

초등

남:   명

여:   명

중등

남:   명

여:   명

고등

남:   명

여:   명

대학

남:   명

여:   명

성인

남:   명

여:   명

대 표

(청소년)

성명

이메일

연락처

기 관 명

(운영기관)

기관명

지도자 성명

이메일

직통번호

033)

휴대전화

개인/동아리 소개

활동

기간

최소 2개월 이상 기입

활동

횟수

최소 4회기 이상 기입

(준비 및 평가단계 포함)

활동

내용

개인정보 활용 및 초상권 사용 동의서
수집항목	성명, 소속, 이메일, 연락처, 영상 및 사진 등
수집 및 이용목적	활동 지원, 활동 기록 관리, 사후 관리, 봉사활동 시간 인증, 사례집 발간 등
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 자기주도형 봉사활동 운영 및 지원이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제 3자 제공에 관한 동의서
수집항목	성명, 소속, 이메일, 연락처, 영상 및 사진 등
제공목적	사업 결과보고, 사례집 발간, 효과성 분석 등
제공대상	강원특별자치도청소년활동진흥센터, 한국청소년활동진흥원
보유 및 이용기간	5년

본인은 자기주도형 봉사활동 지원사업에 신청서를 제출함에 있어 위의 내용을 확인하고,

본인의 개인정보 처리(수집 이용, 제공, 초상권 사용 등)에 동의합니다.

위와 같이 자기주도형 봉사활동을 신청합니다.

2026년      월      일

청소년 대표               (서명 또는 인)

지 도 자 (교사 또는 보호자)                (서명 또는 인)

※ PDF파일 및 한글(.hwp)파일 함께 제출 요망