[붙임2]

2026년 청소년대상 안전교육 지원사업 신청서

기관정보

기관명

교육인원

명

담당자명

이메일

@

연락처

(휴대폰)

010-

신청구분

기관주소

(우편번호) 워크북 수령지 및 교육 장소

저학년 안전교육 워크북 신청

교육일시

2026.00.00

학년

2학년

신청부수

권

찾아가는 안전교육 신청

(방문교육)

교육희망

일시

2026.00.00

교육분야

교육 시간 (교시)

학년 반 (인원)

00:00~00:00(3교시)

3-1(25)

3-3(20)

00:00~00:00(4교시)

5-1(20)

4-1(25)

00:00~00:00(5교시)

5-3(20)

4-2(20)

신청 시 유의사항 확인

1. 강릉·원주(2교시~), 이외 지역(3교시~) 시작 시간을 확인하였습니까?

2. (원거리 지역) 이동 1시간 이상 지역은 사전 유선 협의를 하였습니까?

3. (저학년) 참가인원과 신청부수는 동일하게 작성하였습니까?

4. (저학년) 추후 결과보고서는 교육진행 단위(학급별 등)로 제출요청드립니다.

개인정보 처리에 관한 동의서

☑ 개인정보의 필수적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	기관명, 대표자명, 담당자명, 담당자 연락처, 담당자 이메일
수집 및 이용목적	사업 운영 및 사후 관리 등
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 민감한 개인 정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 일부 교육 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

본인은 청소년 안전교육 지원 신청서를 제출함에 있어 위의 내용을 확인하고 다음과 같이 본인의 개인정보 처리(수집이용, 제공 등)에 동의합니다.

담당자 :         (인 또는 서명)

위와 같이 ‘청소년 대상 안전교육‘ 신청서를 제출합니다.

2026년   월   일

담당자 :               (인 또는 서명)

강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하