[붙임2]

『2026년도 학교 연계 융합형 봉사활동』

유스×소셜 에코 브이 참가 신청서

□ 기관 및 신청 정보

교 급	□ 초등학교(4학년 이상) □ 중학교 □ 고등학교
학 교 명		담 당 자
주 소	※ 활동키트를 받을 주소(우편번호 포함)를 입력해 주세요
연 락 처		이 메 일
활동키트	(1순위) : (2순위) : (3순위) :	운영방식		□ 교과연계(과목명) □ 창의적체험활동 □ 자유학기제, 자유학년제
활동회기	□ 모듈A(4회기) □ 모듈B(5회기) □ 모듈C(6회기) □ 모듈D(2회기) ※ 모듈 A는 필수과정 나머지 모듈은 선택과정
자체예산 활용여부	□ 활동키트 구입 학교 예산 활용 가능 □ 활동키트 학교 예산 활용 불가능
시작일	2026년 00월 00일	종료일		2026년 00월 00일
참여인원	명	지역		※ 시도만 입력

* 활동키트 목록:  커피자루 수세미, 양말목 냄비받침, 양말목 도어벨

2026.  .  .

유스×소셜 에코 브이 프로그램 참가를 신청합니다.

신청자 명:             (인/또는 서명)

강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

첨부		개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서

「개인정보보호법」에 의거 하여 유스×소셜 에코 브이 사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

□ 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 유스×소셜 에코 브이 사업 운영

- 필수항목 : 성명, 소속(기관, 학교 등), E-mail, 휴대전화, 주소

□ 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년(유스×소셜 에코 브이 사업 운영에 필요한 기간)

□ 위와 같이 필수항목의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?  동의함    동의하지않음

귀하께서는 위와 같이 개인정보 수집이용을 동의하지 않을 수 있습니다. 동의 거부 시 유스×소셜 에코브이 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 한국청소년활동진흥원, 17개 시·도청소년활동진흥센터, 한국사회적기업진흥원, 한국산림복지진흥원

□ 제공받는자의 이용 목적 : 유스×소셜 에코 브이 사업 운영

□ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속(학교, 기관 등), E-mail, 휴대전화, 주소

□ 제공받는자의 보유․이용 기간 : 1년(유스×소셜 에코 브이 사업 운영에 필요한 기간)

□ 위와 같이 필수항목의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?  동의함    동의하지않음

귀하께서는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하지 않을 수 있습니다.

다만, 동의 거부 시 유스×소셜 에코브이 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

※ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 홈페이지(www.kywa.or.kr) “개인정보처리 방침”을 참고 하시기 바랍니다.

상기 본인은 “개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2026년    월    일               동의자                  (서명)